2017年华阴市新农合慢性病补偿方案
为进一步规范和完善新型农村合作医疗慢性病门诊费用补偿机制，提高参合群众受益水平，根据《华阴市新型农村合作医疗实施方案（修订）》（阴合管办发〔2014〕18号）精神，结合我市实际，特制定本补偿方案。
一、慢性病患者的确定
根据《华阴市新型农村合作医疗管理委员会办公室关于开展2017年新农合慢性病鉴定工作的通知》（阴合管办发〔2016〕20号）文件，我市的新农合慢性病鉴定、初审、复审工作已经结束，我市共确定915名患者进入慢性病管理系统（慢性病花名册以镇为单位进行公示）。凡确定为2017年慢性病的患者，所确定疾病种类原则上年度内不再改变。
二、慢性病补偿病种
凡患有以下5类21种慢性病的，病情程度尚不需住院治疗，但需要长期服药的，纳入慢性病门诊费用补偿范围。
I类：尿毒症三期肾透析
II类：血友病、白血病、各类器官移植后治疗
III类：肝硬化（失代偿期）、支架术后两年内的心脏病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮
IV类：肾病综合症、血小板减少性紫癜、重性精神性疾病、慢性心脏病心衰、慢性阻塞性肺病、强直性脊柱炎、帕金森综合症、恶性肿瘤恢复期三年内
V类：糖尿病伴并发症（2种含2种以上并发症）、高血压三级、脑血管疾病康复期、风湿性疾病伴功能性障碍、癫痫
三、补偿范围
1、慢性病在就诊过程中产生的药费原则上必须是鉴定机构鉴定时确定的药品，治疗产生的费用必须是《特殊慢性病病种确认标准及费用补偿范围》（阴合管办发〔2016〕20号）规定项目内的门诊检查费、治疗费、药品费。
2、各定点医院的用药以《陕西省基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录（最新版）》为准进行补偿。
四、补偿标准
我市慢性病门诊费用实行分类补偿，限额按比例报销，不设起付线，二级医院报销比例为55%，一级医院为65%。
I类病补偿不突破总封顶线
II类病封顶线20000元
III类病封顶线5000元
IV类病封顶线2000元
V类病封顶线1000元
全市农村参合贫困人口慢性病患者补偿封顶线在现有基础上提高20%。
五、补偿时限
以自然年度为准。慢性病患者享受时限为2017年1月1日—12月31日。
六、补偿程序
1、市内直报，患者就诊并参与报销的医院仅限华阴市境内的合疗定点医院。（重性精神病治疗仅限陕西省荣复军人第二医院）。
2、参合年度内，慢性病患者凭合疗证原件、身份证、户口本原件及复印件、新农合缴费票据、门诊病历、门诊费用结算票据等，到各定点医院就诊报销。
3、慢性病患者到定点医疗机构就诊，按照相应的比例在合疗科窗口进行报销。报销费用由医疗机构垫付，各定点医疗机构于每月25日汇总后报合疗经办中心，合疗经办中心审核无异议后，于次月10日前将资金拨付给各定点医疗机构。
4、医院在报销后打印支付凭证并交患者或家属签字，报销记录在合疗证《慢性病报销情况登记表》上打印并交患者签字确认，其余报销操作均与住院报销一样。
七、相关要求
1、参合年度被确诊为门诊慢性病的参合人员，本人不再享受参合年度一般门诊统筹补偿。
2、患两种或两种以上的患者封顶线以申请的慢性病病种为准。
3、各定点医院在补偿时要严格审核，凡不在规定范围内及与病情无关的药品及治疗项目，一律不予补偿。
4、单次购药量不得超过一个月的用药量。
5、各定点医院在报销过程中必须要进行身份确定，凡是发现各定点医院在给慢性病患者用药时弄虚作假、串换药品，不及时下账或突击下账的，将全额扣除当月垫付款，发现问题严重的取消其参与慢性病补偿资格。慢性病患者如有冒名顶替的，一经发现取消其当年慢性病资格及当年新农合各类补偿资格。
6、新农合慢性病管理实行公示制。各定点医院每月将补偿汇总表进行公示，接受群众和社会监督。
7、2017年1月1日起，全市新农合慢性病（尿毒症三期肾透析除外）门诊费用补偿标准按照本方案执行。